ANEXO I - Comitê Nacional de Ruído e Conservação Auditiva
(São Paulo, 29 de junho de 1994)
Perda Auditiva Induzida por Ruído Relacionada ao Trabalho
Introdução
O Comitê Nacional de Ruído e Conservação Auditiva, órgão interdisciplinar composto por membros indicados pela Associação Nacional de Medicina do Trabalho - ANAMT e pelas Sociedades Brasileiras de Acústica - SOBRAC, de Fonoaudiologia - SBF e de Otorrinolaringologia - SBORL, definiu e caracterizou a Perda Auditiva por Ruído - PAIR Relacionada ao Trabalho, com o objetivo de apresentar o posicionamento oficial da comunidade científica brasileira sobre o assunto.
Definição
A Perda Auditiva por Ruído - PAIR Relacionada ao Trabalho, diferentemente do Trauma Acústica, é uma diminuição gradual da acuidade auditiva, decorrente da exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora.
Características Principais
1 - A PAIR é sempre neurossensorial, em razão do dano causado às células do órgão de Córti. 2 - Uma vez instalada, a PAIR é irreversível e quase sempre similar bilateralmente.
3 - Raramente leva à perda auditiva profunda, pois, geralmente, não ultrapassa os 40 dBNA nas baixas freqüências e os 75 dBNA nas freqüências altas.
4 - Manifesta-se, primeira e predominantemente, nas freqüências de 6, 4 ou 3 Khz e, com o agravamento da lesão, estende-se às freqüências de 8, 2, 1, 0, 5 e 0, 25 Khz, as quais levam mais tempo para serem comprometidas.
5 - Tratando-se de uma patologia coclear, o portador da PAIR pode apresentar intolerância a sons intensos e zumbidos, além de ter comprometida a intelegibilidade da fala, em prejuízo do processo de comunicação.
6 - Não deverá haver progressão da PAIR uma vez cessada a exposição ao ruído intenso.
7 - A instalação da PAIR é, principalmente, influenciada pelas características físicas do ruído (tipo, espectro e nível de pressão sonora), tempo de exposição e susceptibilidade individual.
8 - A PAIR não torna a orelha mais sensível a futuras exposições a ruídos intensos. À medida que os limiares auditivos aumentam, a progressão da perda torna-se mais lenta.
9 - A PAIR geralmente atinge o seu nível máximo para as freqüências de 3, 4 e 6 Khz nos primeiros 10 a 15 anos de exposição sob condições estáveis de ruído.
Comentários
O diagnóstico nosológico da PAIR só pode ser estabelecido por meio de um conjunto de procedimentos que envolvam anamnese clínica, história ocupacional, exame físico avaliação e, se necessário, testes complementares.
Pesquisas sugerem que a PAIR pode ser agravada por meio da exposição simultânea do trabalhador a ruídos intensos e outros agentes, tais como produtos químicos e vibrações. Da mesma forma, o trabalhador que ingere ototóxicos ou é portador de alguma doença pode ter sua susceptibilidade ao ruído aumentada.
A PAIR é um comprometimento auditivo passível de prevenção e pode acarretar ao trabalhador alterações importantes que interferem na sua qualidade de vida. São elas: a incapacidade auditiva (hearing disability) e a desvantagem (handicap). A incapacidade auditiva reflete-se aos problemas auditivos vivenciados pelo indivíduo com relação à percepção da fala em ambientes ruidosos, televisão, rádio, cinema, teatro, sinais sonoros de alerta, música e sons ambientais. A desvantagem, por sua vez, relaciona-se às conseqüências não auditivas da perda, influenciada por fatores psicossociais e ambientais. Dentre eles destacam-se estresse, ansiedade, isolamento e auto-imagem pobre, as quais comprometem as relações do indivíduo na família, no trabalho e na sociedade, prejudicando o desempenho de suas atividades de vida diária.
ANEXO II - Programa de Conservação Auditiva
De acordo com a NR 9 da Portaria nº 3.214 do Ministério do Trabalho, toda empresa deve ter um Programa de Prevenção de Riscos Ambientais - PPRA. Em se tendo o nível de pressão sonora elevado como um dos agentes de risco levantados por esse programa, a empresa deve organizar sob sua responsabilidade um Programa de Conservação Auditiva - PCA.
Para a viabilização do PCA, é necessário o envolvimento dos profissionais da área de saúde e segurança, da gerência industrial e de recursos humanos da empresa e, principalmente, dos trabalhadores.
Para que seja eficaz, um PCA deve conter, basicamente, as seguintes etapas:
1) Monitorização da exposição a nível de pressão sonora elevado:
É de fundamental importância que se tenha uma avaliação detalhada dos níveis de pressão sonora elevados da empresa por setor a fim de:
a) avaliar a exposição de trabalhadores ao risco;
b) determinar se os níveis de pressão sonora elevados presentes podem interferir com a comunicação e a percepção audível de sinais de alerta;
c) priorizar os esforços de controle do nível de pressão sonora elevado e definir e estabelecer práticas de proteção auditiva;
d) para identificar trabalhadores que vão participar do PCA;
e) avaliar o trabalho de controle do nível de pressão sonora elevado.
2) Controles de engenharia e administrativos:
Os controles de engenharia e administrativos são os elementos mais importantes de um PCA, pois somente por meio da redução do nível de pressão sonora elevado ou da exposição é que se consegue prevenir os danos ocasionados pelo nível de pressão sonora elevado.
As medidas de engenharia são definidas como toda modificação ou substituição de equipamento que cause alteração física na origem ou na transmissão do nível de pressão sonora elevado (com exceção dos EPI’s), reduzindo os níveis sonoros que chegam no ouvido ao trabalhador.
São exemplos de medidas de engenharia a instalação de silenciadores, enclausuramento de máquinas, redução da vibração das estruturas, revestimento de paredes com materiais de absorção sonora, etc.
As medidas administrativas são aquelas que têm por objetivo alterar o esquema de trabalho ou das operações, produzindo redução da exposição, como, por exemplo, rodízio de empregados nas áreas de nível de pressão sonora elevado, funcionamento de determinadas máquinas em turnos ou horários com menor número de pessoas presentes, etc.
3) Monitorização audiométrico:
A etapa do monitorização audiométrico, além de sua principal função de conservação auditiva dos trabalhadores, acaba funcionando como uma das medidas de controle e avaliação da efetividade do PCA.
São propósitos do monitorização audiométrico:
a) estabelecer a audiometria inicial de todos os trabalhadores;
b) identificar a situação auditiva (audiogramas normais e alterados), fazendo o acompanhamento periódico;
c) identificar os indivíduos que necessitam de encaminhamento ao médico otorrinolaringologista com objetivo de verificar possíveis alterações de orelha média;
d) alertar os trabalhadores sobre os efeitos do nível de pressão sonora elevado, bem como fornecer-lhes os resultados de cada exame;
e) contribuir significativamente para a implantação e efetividade do PCA.
Os audiogramas iniciais devem ser utilizados como referência e comparados, em caráter coletivo ou individual, com os exames realizados posteriormente, de modo a verificar se as medidas de controle do nível de pressão sonora elevado estão sendo eficazes.
O diagnóstico de perda de audição não desclassifica o trabalhador do exercício de suas funções laborativas. O monitorização deve ser utilizado como prevenção da progressão de perdas auditivas induzidas por ruído e não como meio de exclusão de trabalhadores de suas atividades.
Os trabalhadores devem receber cópia dos resultados de seus audiogramas.
4) Indicação de Equipamentos de Proteção Individual - EPI:
O protetor auricular tem por objetivo atenuar a potência da energia sonora transmitida ao aparelho auditivo.
A seleção do EPI mais adequado a cada situação é de responsabilidade da equipe executora do PCA. Para tanto, alguns aspectos devem ser considerados quando da seleção dos mesmos:
· nível de atenuação que represente efetiva redução da energia sonora que atinge as estruturas da cóclea;
· modelo que se adeque à função exercida pelo trabalhador;
· conforto;
· aceitação do protetor pelo trabalhador.
5) Educação e motivação:
O conhecimento e o envolvimento dos trabalhadores na implantação das medidas são essenciais para o sucesso da prevenção da exposição e seus efeitos.
O processo de aquisição de informação pelos trabalhadores prevê a execução de programas de treinamento, cursos, debates, organização de comissões, participação em eventos e outras formas apropriadas para essa aquisição.
As atividades integrantes do processo de informação devem garantir aos trabalhadores, no mínimo, a compreensão das seguintes questões:
a) os efeitos à saúde ocasionados pela exposição a nível de pressão sonora elevado;
b) a interpretação dos resultados dos exames audiométricos;
c) concepção, metodologia, estratégia e interpretação dos resultados das avaliações ambientais;
d) medidas de proteção coletivas e individuais possíveis.
6) Conservação de registros:
A empresa deve arquivar todos os dados referentes a resultados de audiometrias, bem como avaliações ambientais e medidas adotadas de proteção coletiva por período de 30 anos. Esses dados devem estar disponíveis para os trabalhadores, órgãos de fiscalização e vigilância.
7) Avaliação da eficácia e eficiência do programa:
Para que o PCA alcance seus objetivos é necessário que sua eficácia seja avaliada sistemática e periodicamente.
O uso de check-list para acompanhar a aplicação do PCA pode ser muito útil na avaliação. A avaliação deve consistir de três aspectos básicos:
1) avaliação da perfeição e qualidade dos componentes do Programa;
2) avaliação dos dados do exame audiológico;
3) opinião dos trabalhadores.
SEÇÃO II - Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade Laborativa
Procedimentos Administrativos e Periciais em Perda Auditiva Neurossensorial por Exposição Continuada a Níveis Elevados de Pressão Sonora de Origem Ocupacional
1. Introdução
1.1. Considerações Gerais
A presente atualização da Norma Técnica sobre perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora de origem ocupacional, objetiva simplificar, adequar e uniformizar o trabalho do perito ao atual nível de conhecimento da entidade e dar à Perda Auditiva Neurossensorial por Exposição Continuada a Níveis Elevados de Pressão Sonora Ocupacional a devida interpretação para fins de benefício por incapacidade.
Também conhecida como “Perda Auditiva por Exposição a Ruído no Trabalho”, “Perda Auditiva Ocupacional”, “Surdez Profissional”, “Disacusia Ocupacional”, a Perda Auditiva Induzida por Ruído Ocupacional - PAIR - constitui-se em doença profissional de enorme prevalência em nosso meio, tendo se difundido a numerosos ramos de atividades. Entretanto tais denominações foram substituídas ao longo do tempo pela inadequação, pois na maioria das vezes não há ocorrência da surdez (sentido leigo) ou da perda da capacidade auditiva que, quando se instalam, representam estágios avançados da doença que se inicia por um quadro audiométrico diagnosticado como perda auditiva sensório-neural, por exposição a níveis elevados de pressão sonora relacionado ao trabalho, que pode, dentro dos limites convencionados, não representar diminuição da capacidade auditiva.
Portanto Perda Auditiva Neurossensorial na maioria das vezes não é sinônimo de diminuição de capacidade auditiva, o que pode ocorrer com a progressão ou agravamento do quadro.
Lembramos que os benefícios por incapacidade são concedidos somente quando a patologia relacionada ao trabalho acarreta real incapacidade laborativa, ou redução da capacidade laborativa do segurado em relação à sua atividade profissional habitual, ou seja, não basta o diagnóstico de uma doença. É matéria do Seguro Social (INSS) a repercussão da doença na capacidade de trabalho (incapacidade laborativa do segurado); e as condições do trabalho na saúde do trabalhador são matérias pertinentes à Segurança e Saúde no Trabalho (Ministério do Trabalho) e SUS (Ministério da Saúde), assim como o tratamento é assunto da Medicina Assistencial.
A função básica da perícia médica é a avaliação da incapacidade laborativa e do nexo técnico decorrente da doença de base, para fins de concessão de benefícios por incapacidade. O diagnóstico da doença de base, tratamento e a prevenção, embora de interesse do INSS, cabem a outras entidades e serviços.
Dentro de um critério sintético, didático e pericial, a perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora de origem ocupacional pode ser causada por um ou somatório de fatores:
a) riscos ambientais de trabalho;
b) fatores biológicos humanos;
c) da importância do diagnóstico etiológico, bem como condutas ineficazes e falta de atuação preventiva por parte do empregador nas condições ambientais de trabalho.
d) socioacusia
1.2. Fundamentos
Para a correta compreensão e interpretação de qualquer exame e, particularmente as repercussões das alterações observadas, necessitamos, no mínimo, entender o real significado da terminologia utilizada na matéria. Para tanto, elencamos a seguir os termos mais freqüentemente utilizados em relação à perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora.
Surdez ou Perda Auditiva ou "Disacusia": Qualquer redução quantitativa da audição (acuidade auditiva) podendo acometer frequência isolada ou grupo de freqüências, geralmente graduada em discreta ou leve, moderada, severa e surdez total (anacusia ou cofose). Quanto ao tipo pode ser sensório-neural, condutiva, mista e hibrida. Não se confunde com redução da capacidade auditiva (surdez no sentido leigo). Analisada, essencialmente, através da audiometria tonal.
Sensório-neural ou Neuros-sensorial: Perdas decorrentes de alteração coclear (órgão de Corti) ou retro-coclear.
Condutiva: Decorrente de alterações da orelha externa e/ou média.
Perda Auditiva Mista: Quanto existe, simultaneamente, comprometimento da orelha externa e/ou média além da orelha interna (cóclea). Não se confunde com a perda auditiva híbrida.
TTS (Temporaray Threshold Schift): Mudança temporária do limiar auditivo em decorrência de exposição a níveis elevados de pressão sonora; portanto é resersível.
PTS (Permanent Threshold Schift): Mudança permanente do limiar auditivo que é a própria Perda Auditiva Sensório-neural por Exposição a Níveis Elevados de Pressão Sonora.
Capacidade Auditiva: Capacidade de ouvir com discernimento e boa discriminação.
Acuidade Auditiva: Capacidade para ouvir em freqüências preestabelecias na audiometria tonal. Audiometria Tonal: Exame pelo qual se afere a acuidade auditiva em freqüências preestabelecias. Audiograma: Expressão gráfica da audiometria tonal.
Audiometria vocal ou Logoaudiometria: Utilizada para aferir a capacidade de percepção da fala, diferindo da sensibilidade, que corresponde ao som mais fraco que possa ser ouvido. São 4 (quatro) os limiares que podem ser obtidos durante a audiometria vocal:
Limiar de Audibilidade da Voz, sem entendimento da palavra. Não tem utilidade em Audiologia Ocupacional.
Limiar de Detectibilidade da Fala (SDT - Speech Detection Threshold) é o momento em que o indivíduo detecta a presença de um sinal de fala, em 50% (cinqüenta por cento) das apresentações, mesmo sem entendê-los. Destina-se à avaliação de surdezes severas e profundas (incapacidade auditiva), geralmente congênitas. Corresponde, na prática, aos limiares médios tonais em 500, 1.000 e 2.000 Hz.
Limiar de Discriminação ou de Reconhecimento Máximo é o momento em que o indivíduo consegue reconhecer o maior número de palavras apresentadas, repetindo-as corretamente, que pode chegar a 100% (cem por cento) nos ouvintes normais. Na prática, este limiar é calculado de 25 a 30 dB acima do SRT e é utilizado para a determinação do Índice de Reconhecimento de Fala (IRF).
Índice de Reconhecimento de Fala ou Percentuais de Reconhecimento de Fala (IRF), em alguns textos, ainda chamados de Percentuais de Discriminação Vocal, corresponde ao percentual de reconhecimento de palavras apresentadas no Limiar de Reconhecimento Máximo. Este teste é muito utilizado para diagnóstico diferencial em Audiologia Clínica. Os resultados costumam ficar dentro da normalidade nas perdas condutivas, normais ou levementes rebaixados nas cocleopatias e bem rebaixados nas perdas retrococleares. Entretanto, na perda auditiva por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora, costumam apresentar-se dentro da normalidade, mesmo em caos mais acometidos. Limites de normalidade: 88% a 100%.
Impedanciometria ou Impedância acústica da orelha média compreende a junção de dois fatores:
A Imitanciometria resistência que é resultante do atrito da cadeia ossicular e independe da frequência. A reatância que é dependente da frequência sonora e é constituída de dois elementos: a rigidez e a massa do sistema. A rigidez é devida aos ligamentos, músculos e articulações, enquanto a massa se constitui da massa ossicular, principalmente, do martelo e da bigorna. A Impedância de rigidez dificulta a passagens de sons de baixa frequência, enquanto a Impedância de massa dificulta a passagem dos sons de alta frequência. O parâmetro medido é
o inverso da rigidez do sistema tímpano-ossicular e vem a ser, em última análise, a mobilidade ou elasticidade do sistema à passagem da onda sonora e é denominado aquiescência ou complacência. A imitanciometria corresponde ao estudo da Timpanometria, da Complacência Estática e dos Reflexos Estapedianos.
Timpanometria: É a técnica utilizada para a avaliar a mobilidade da membrana timpânica e as características fisiológicas da orelha média. É realizada medindo-se a aquiescência da membrana timpânica à passagem de uma onda sonora, e suas variações com modificações graduais de pressão no meato acústico externo;
pode ser denominada estática ou dinâmica. A complacência estática é medida
no ponto de maior permeabilidade do sistema tímpano-ossicular (normalmente ocorre próximo a 0 mm de pressão de água). A complacência dinâmica é o estudo do sistema tímpano-ossicular sob o ponto de vista de seu funcionamento, sendo exemplificada pela timpanometria e pela pesquisa do limiar do reflexo do músculo estapédio.
Reflexo Estapédio (RE) Segundo a maioria dos autores, é possível obter-se o reflexo estapédio em indivíduos normais, com uma intensidade superior ao limiar de audibilidade mínima em média de 70 a 90 dB, dentro da faixa de 250 a 4.000 Hz. Aplica-se para avaliar o limiar de audibilidade mínima através da observação do limiar do RE, em casos de audição aparentemente normal; e na pesquisa de recrutamento em que o limiar do reflexo está rebaixado e diferencial entre este
e o limiar de audibilidade mínima é inferior a 60 dB, podendo se situar até mesmo entre 10 e 15 dB. O reflexo estapédio geralmente está ausente nas perdas auditivas condutivas e mistas e presente na perda auditiva por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora, na faixa de 500 Hz a 3.000 Hz. Em 4.000 Hz, ele tanto pode estar ausente, quanto presente e recrutante
Socioacusia: Condições auditivas decorrentes do "habitat" natural do indivíduo.
Audiometria de Tronco Cerebral ou BERA (Brain Evoked Response Audiometry): Exame audiométrico objetivo que detecta os limiares auditivos sem interferência do examinando (paciente), auxiliando no diagnóstico topográfico das patologias retrococleares. Não se trata de exame de rotina na pesquisa de perda auditiva por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora, ficando sua indicação, em geral, a cargo do profissional responsável pelo exame audiológico.
A abordagem da perda auditiva sensório-neural por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora depende, basicamente, das avaliações da audiometria tonal que serve para diagnosticar alterações da acuidade auditiva ( que significa perda ou surdez no sentido técnico) e da audiometria vocal que revela as repercussões destas alterações na capacidade auditiva (que significa perda ou surdez no sentido leigo).
Devemos atentar que este enfoque é específico para avaliação das repercussões na capacidade laborativa do indivíduo frente ao trabalho que habitualmente exerce, portanto, para fins de benefícios previdenciários, podendo não se prestar para outras espécies de avaliações.
1.3. Objetivos
A necessidade de se criar critérios periciais, para que se estabeleçam bases seguras para se colocar a Perda Auditiva Neurossensorial por Exposição Continuada a Níveis Elevados de Pressão Sonora no espaço das doenças ocupacionais, e deslocar o enfoque equivocado em passado recente, levando os seus portadores a situações socialmente indesejáveis, ensejou a procura pela atualização da norma.
É oportuno lembrar que o bem jurídico no qual se centra a atenção do regime reparatório dos acidentes e doenças ocupacionais não é tanto a integridade física ou funcional, mas a integridade produtiva, isto é, o indivíduo como portador de determinada potencialidade de trabalho; não basta, voltamos a repetir, a existência da doença, mas sim a repercussão dela em sua capacidade laborativa, sendo esta a base da concessão dos benefícios por incapacidade do INSS, para a qual necessita da atuação responsável e justa da perícia médica.
A Perda Auditiva Neurossensorial por Exposição Continuada a Níveis Elevados de Pressão Sonora na grande maioria dos casos, não acarreta incapacidade para o trabalho porque de uma maneira geral a perda auditiva neurossensorial ou mesmo a redução da capacidade auditiva não interfere nas habilidades requeridas na maioria das atividades operacionais. Isto pode ser comprovado pelo fato do trabalhador continuar suas atividades normais mesmo com diagnóstico estabelecido, o que na maioria das vezes é tardio em conseqüência da própria história natural da doença, reforçando a necessidade de uma atuação preventiva e de controle eficaz; evitando a evolução ou piora da condição auditiva relacionada ao trabalho.
As situações que representam somente redução da capacidade auditiva não se enquadram nos requisitos de concessão de benefícios previdenciários, seja auxílio-doença (incapacidade
laborativa) ou auxílio-acidente (seqüela com redução da capacidade laborativa), exceto nas situações em que o exercício da atividade requeira a integridade total da acuidade auditiva. Todos os casos de incapacidade somente funcional (redução da capacidade auditiva sem repercussão para a atividade/função do segurado), se constatada, configura uma condição não enquadrável, portanto não indenizável, na legislação previdenciária.
Desta forma, no passado, foram cometidos equívocos na concessão de benefícios na esfera administrativa e judicial em conseqüência do desconhecimento tanto da legislação pertinente como da aplicação incorreta de tabelas não relacionadas a perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora, induzindo o médico perito à avaliação direcionada, exclusivamente, ao exame do audiograma, em detrimento da avaliação do indivíduo como um todo. Tais tabelas são úteis e, geralmente, utilizadas para outros fins (diagnóstico e prevenção) que necessitam da avaliação, especificamente, da função auditiva ou das repercussões do risco existente para a audição, indicando serem necessárias providências para a proteção da saúde do indivíduo, evitando-se a progressão e o agravamento.
Para a caracterização da perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora como sendo de origem ocupacional, é necessário que a disacusia neurossensorial se enquadre nas premissas estabelecidas pelo COMITÊ (Anexo I). Para o profissional que se propõe a estabelecer o diagnóstico etiológico da perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora, assume importância capital considerar a intensidade e a característica do agente, bem como o modo e tempo de exposição. Em saúde ocupacional, para que haja exposição, o contato deve acontecer de maneira, tempo e intensidades suficientes para provocar lesão, sem proteção adequada, não bastando a simples presença do agente. Isto quer dizer que, para ocorrer perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora, nas maiorias da vezes, os níveis elevados de pressão sonora de intensidade maior que 85 dB(A) devem atuar sobre a orelha exposta, durante oito horas diárias, ou dose equivalente, ao longo de vários anos. E este fato deve ser constatado, in loco, por quem vai estabelecer o diagnóstico.
O papel do médico como perito está sendo ampliado no âmbito da Previdência Social, ao participar das ações preventivas e integradas, relativas às demais instituições envolvidas com a saúde do trabalhador. É necessário resgatar a implícita responsabilidade médica na promoção da saúde, ou seja, ao médico perito não basta o simples enquadramento ou não de um caso às normas legais do INSS, no interesse do trabalhador, do INSS e da própria sociedade.
2. Procedimentos Administrativos e Periciais
2.1. Emissão da Comunicação de Acidente do Trabalho - CAT
2.1.1 - Todos os casos com diagnóstico firmado de Perda Auditiva Sensório-Neural por Exposição Continuada a Níveis Elevados de Pressão Sonora Ocupacional devem ser objeto de emissão de CAT pelo empregador, com o devido preenchimento do Laudo de Exame Médico (LEM) ou relatório médico equivalente pelo médico do trabalho da empresa, médico assistente (Serviço de Saúde Público ou Privado), isto é, o médico que firmou o diagnóstico com descrição da atividade para fundamentar o nexo técnico, o exame audiométrico, o estado clínico e a sugestão da necessidade ou não de afastamento.
Na falta de comunicação por parte da empresa, podem formalizá-la o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico que o assistiu ou qualquer autoridade pública.
2.1.2 - Encaminhamento da CAT/LEM para o INSS
a) até o 1º dia útil após a data do início da incapacidade.
b) até o 1º dia útil após a data em que for firmado o diagnóstico.
2.1.3 - Recebendo a CAT, corretamente preenchida, o Setor de Benefícios do INSS, registrará o caso e fará a caracterização do nexo administrativo sem prejuízo da conclusão posterior da Perícia Médica.
2.1.3.1. A sugestão do tempo de afastamento deverá estar descrita no Laudo de Exame Médico, e que de modo algum vinculará a decisão pericial quanto ao período de afastamento. O nexo técnico só será estabelecido caso a previsão de afastamento, no Laudo de Exame Médico, maior que 15 dias se confirme (E-91), caso contrário, haverá apenas notificação (E-90 ou E-99).
E - 90: Registro de CAT sem afastamento do trabalho
E - 99: Registro CAT com afastamento do trabalho inferior a 16 dias E - 91: Benefício em Auxílio Doença Acidentário
E - 94: Benefício em Auxílio - Acidente
2.1.3.2. Caso haja recomendação de afastamento do trabalho por um período superior a 15 dias, o Setor de Benefícios do INSS encaminhará o segurado ao Setor de Perícias Médicas para realização de Exame Pericial.
2.1.4. Os trabalhadores avulsos, segurados especiais e médicos residentes deverão ser encaminhados para realização de Exame Pericial a partir do 1º dia útil do afastamento do trabalho.
2.2. Conduta Pericial
O Perito deve desempenhar suas atividades com ética, competência, boa técnica e respeito aos dispositivos legais e administrativos, deve conceder o que for de direito, e negar toda pretensão injusta e/ou descabida.
O exame pericial é uma etapa fundamental no processo de concessão de benefícios por incapacidade e em especial das seqüelas que envolvem a perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora, e merece atenção especial em face da confusão conceitual no passado entre perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora e os traumas acústico e crânio-encefálico e outros acidentes típicos.
Como nem toda perda auditiva é do tipo neurossensorial, e nem toda disacusia neurossensorial é causada por nível de pressão sonora elevado originário do trabalho do indivíduo, é importantíssimo que o perito tenha certeza da relação entre a condição auditiva e a sua origem. Deve-se atentar que a lesão neurossensorial somente será considerada perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora se houver caracterização do nexo causal entre a lesão e o nível de pressão sonora elevado; e para fins de benefício por incapacidade se a fonte de nível de pressão sonora elevado é do ambiente de trabalho atual ou passado do segurado, caracterizando assim o nexo técnico. Por isso é fundamental que o processo pericial se inicie pela verificação atenta da CAT. Aqui, várias informações de interesse
pericial devem ser analisadas, principalmente quanto ao relato de exposição a nível de pressão sonora elevado. Deve-se enfatizar que o diagnóstico da perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional deve ser feito, preferencialmente, pelo médico do trabalho e bem fundamentado no LEM.
São três as etapas de sua avaliação:
1) identificar e caracterizar o quadro clínico do segurado;
2) avaliar a incapacidade;
3) correlacioná-las ao trabalho (nexo técnico).
Ao receber segurados que reivindicam benefício por dada patologia ocupacional, neste caso de Perda Auditiva por Exposição Continuada a Níveis Elevados de Pressão Sonora de Origem Ocupacional, o perito deverá assumir a seguinte conduta:
2.2.1. Análise da CAT/LEM
A CAT/LEM é o elemento que trará, para o médico perito, informações do médico do trabalho acerca das condições clínicas do examinado, bem como os motivos pelo qual o médico, do trabalho ou outro, diagnostica perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional e a necessidade do afastamento do trabalho. A CAT/LEM deve conter elementos que não deixem dúvidas acerca do diagnóstico de perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional. Poderão/deverão ser solicitadas ao médico responsável da empresa ou ao médico assistente informações adicionais como:
· Exposição a nível de pressão sonora elevado (atual e pregressa)
· Exposição a substâncias químicas
· Exposição a vibrações
· Informações de exames pré-admissionais/periódicos/demissionais
· Uso de EPI / Proteção coletiva - Existência e conteúdo de PCA (Programa de Conservação Auditiva)
· Descrição detalhada da função exercida
· Exame otológico.
· Audiometria
2.2.2. Exame médico-pericial
O papel do perito ao analisar um caso de perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora ocupacional é o de verificar se há ou não incapacidade laborativa, bem como caracterizar ou não o nexo técnico ( nexo de causa e efeito entre a doença e o trabalho). Para estabelecimento do nexo e verificação da capacidade laborativa, o perito deverá
analisar o caso a partir das informações da CAT/LEM acerca do diagnóstico feito pelo médico, do trabalho ou responsável, quanto à perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional, tendo em mente a importância de:
- Análise dos antecedentes:
· Uso de medicações (especialmente as ototóxicas)
· História familiar de déficit auditivo
· Exposição extra-laborativa a nível de pressão sonora elevado
· Doenças prévias (especialmente as infecciosas e traumatismos cranianos)
· Condições patológicas atuais associadas.
- Avaliação clínica:
· Descrição qualitativa da perda auditiva
· Presença de sintomas associados (zumbidos, tonturas) e outras manifestações otológicas (secreções, etc.)
· Dificuldade na intelegibilidade da fala
· Outras queixas, especialmente àquelas relacionadas com sintomas extra-auditivos da disacusia neurossensorial.
- Exame específico (resultado de audiometria)
De uma forma geral, as informações contidas na CAT/LEM e o exame clínico podem ser resumidas como abaixo:
· A história ocupacional, caracterizando o trabalho atual, as ocupações anteriores, o tempo total de exposição a nível de pressão sonora elevado e o tipo de nível de pressão sonora elevado dão uma boa noção ao perito se a condição auditiva do examinado tem real relação com o trabalho. Deve- se ter em mente que a disacusia neurossensorial é cumulativa e progressiva quando não controlada, o que reforça a necessidade em se esgotar a possibilidade de exposição a nível de pressão sonora elevado em épocas anteriores para caracterizar o nexo técnico.
· A correta análise dos antecedentes permite descartar patologias que fazem diagnóstico diferencial com perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional e que podem gerar queixas e audiometrias com traçados muito semelhantes, incluindo perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora de origem não ocupacional.
· A avaliação clínica do caso, no seu estágio atual, permite ao perito entender a sintomatologia e sua repercussão frente à sua atividade habitual no trabalho. A documentação clara e concisa de todos os sinais e sintomas permite, na maioria das vezes, decidir sobre a capacidade laboral.
· O exame específico (audiológico) é obrigatório em todos os casos com diagnóstico de perda
auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional e deve ser realizado por profissionais experientes. O exame otológico deve sempre preceder a audiometria. O exame audiométrico deve ser realizado conforme padrões legalmente preconizados. Deve-se sempre ter em mente que a audiometria de perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora tem um perfil típico, apresentando perda (representada por uma inflexão gráfica), primeira e predominantemente, nas frequências de
3.000 Hz e/ou 4.000 Hz e/ou 6.000 Hz, não ultrapassando geralmente a 75 dB(NA), além de ser
quase sempre e bilateral (abaixo um audiograma modelo). AUDIOGRAMA
O - Orelha direita
X - Orelha esquerda
< - Condução óssea direita
> - Condução óssea esquerda
2.2.3. Avaliação da incapacidade
De posse destas informações, o perito tem condições, na grande maioria dos casos, de analisar as condições laborativas e decidir sobre a caracterização do nexo técnico do caso. Nas ocasiões em que restarem dúvidas, impõe-se a vistoria ao local de trabalho do examinado, pelo perito, para completar as análises.
A avaliação da capacidade laborativa nos casos de perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional é um desafio mesmo aos peritos mais experientes, devendo cada caso ser analisado em particular, dependendo das queixas clínicas, dos achados do exame físico e dos exames audiométricos em relação à atividade executada pelo segurado.
O teste vocal demonstra, com mais exatidão que os teste tonais, o valor social da audição, por permitir avaliar a capacidade auditiva que constitui o aspecto essencial da comunicação, das relações verbais das pessoas, da sua integração na vida intelectual e social. Raramente esta, por si só, leva a incapacidade para o trabalho, estando estreitamente relacionado ao tipo de trabalho executado pelo examinado. Evidentemente a incapacidade fica reconhecida, também, quando existem sintomas associados a perda auditiva como zumbidos, distúrbios do equilíbrio, distúrbios de comportamento, recrutamento e alterações somáticas e viscerais. Dependendo da intensidade destes sintomas, pode haver até mesmo a indicação de aposentadoria por invalidez, se não for possível a reabilitação do segurado. Deve se enfatizar que a diminuição da capacidade auditiva, isoladamente, não define a incapacidade laboral, salvo situações em que, na atividade laborativa, a
função do segurado, requeira a perfeita acuidade auditiva.
2.2.4. Conclusão médico-pericial
O fluxo para a conclusão pericial de um caso de perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional pode ser exemplificado conforme o que se segue:
1) Após análise da CAT/LEM e realização do exame clínico, verifica-se se há ou não incapacidade.
2) Em não havendo incapacidade, é indeferido a solicitação de benefício, independentemente do nexo técnico.
3) Em havendo incapacidade, a próxima etapa é verificar se há ou não nexo técnico; e nesse caso, são 3 as condições possíveis:
3.1) Há nexo, portanto, concede-se o benefício (E-91)
3.2) Não há nexo. Concede-se o E-31, tendo em vista que já foi verificada a incapacidade laborativa previamente.
3.3) Há dúvidas quanto a existência de nexo técnico. Neste caso, concede-se um benefício da espécie 31, e passa-se à investigação, inclusive indo-se ao local de trabalho do periciando, podendo-se ter duas conclusões:
3.3.1) Não há nexo. Neste caso, mantém-se o E-31 3.3.2) Há nexo. Aqui, transforma-se o E-31 em E-91
Em relação ao nexo, podemos exemplificar as conclusões da seguinte forma:
a) Não há nexo técnico:
Não há nexo técnico quando: embora o quadro apresentado seja de perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora, a história ocupacional não for compatível com a exposição laboral a nível de pressão sonora elevado em tempo e quantidade suficientes; ou quando a propedêutica revelar que existem elementos que demonstrem que a perda auditiva está relacionada a outras causas e não à exposição a nível de pressão sonora elevado relacionado ao trabalho do segurado (atual ou pregresso). No entanto, pode o examinado estar incapacitado para o trabalho e fazer jus a um benefício não-acidentário.
b)Há nexo técnico:
Há nexo técnico se a história ocupacional, os antecedentes e o exame específico revelarem indubitavelmente a relação entre a perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora e a exposição a nível de pressão sonora elevado em tempo e dose suficiente no trabalho do segurado.
É importante notar que o exame pericial e sua conclusão não se fundamentam em tabelas, como outrora acontecia. A conclusão deve sempre basear-se na relação entre a lesão e a efetiva repercussão na capacidade de trabalho de seu portador, considerando-se a sua atividade/função
habitual. A incapacidade para o trabalho deve ser verificada quanto ao tipo de atividade exercida e a sintomatologia presente, bem como a evolução temporal da sintomatologia que na maioria das vezes não guarda relação com o grau de perda auditiva. O nexo deve ser analisado à luz do envolvimento do examinado e seu trabalho, que deve ser muito bem esclarecido pelo perito.
4) Cessação do Auxílio-Doença Acidentário (E-91) Poderá ocorrer nas seguintes situações:
a) Constatada a remissão dos sinais e sintomas clínicos que fundamentaram a existência da incapacidade laborativa, a conclusão pericial será pela cessação do auxílio-doença, o que poderá ocorrer já no exame inicial, sem ou com seqüelas permanentes que impliquem em redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia.
O retorno ao trabalho, com quadro estabilizado, deverá dar-se em ambiente e função adequados, sem risco de exposição, uma vez que a remissão dos sintomas não garante que o trabalhador esteja livre das complicações tardias que poderão advir.
Considerando que a remissão das sintomatologias não garante que o trabalhador estará livre de agravamento tardio em virtude da possibilidade de evolução desfavorável da doença ou por superveniência de complicações, nestas condições o empregador deverá emitir nova CAT em reabertura.
b) Por limite indefinido - aposentadoria por invalidez acidentária.
c) Por óbito.
2.3. Indeferimento de Benefício de Auxílio-Doença Acidentário (E-91) O indeferimento do benefício pela perícia médica poderá ocorrer:
a) por inexistência de incapacidade laborativa;
b) por inexistência de nexo técnico, em presença de relatório de vistoria do posto de trabalho, se necessário.
2.4. Concessão do Auxílio-Acidente (E-94)
Talvez a tarefa mais difícil do perito em relação à perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional seja a análise se o examinado faz jus ou não ao auxílio-acidente.
Para perfeito entendimento, enfatizamos que:
“O auxílio-acidente será concedido como indenização ao segurado quando, após consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultar em seqüelas que impliquem- redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia.”
Verificamos, então, que para o examinado fazer jus ao auxílio-acidente, é necessário que, quando da remissão dos sinais e sintomas que fundamentaram a concessão do benefício por incapacidade (cessação do B-91), deixe uma seqüela anátomo-funcional com real prejuízo na capacidade
laborativa, frente ao trabalho que habitualmente exercia, de forma permanente. O auxílio-acidente será sempre precedido de um auxílio-doença, exceto nos casos de concessões judiciais. Portanto, voltamos a enfatizar que a alteração audiométrica, sempre irreversível, não justifica por si só a concessão de qualquer benefício, em especial do auxílio-acidente (B-94), caso não ocorra real redução na capacidade laborativa do segurado frente a sua atividade profissional habitual, pois, repetimos, a alteração audiométrica tonal, denominada perda auditiva, pode não significar, necessariamente, alteração da capacidade auditiva.
Também é importante notar a diferença entre trauma acústico e perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional, pois estas duas condições são absolutamente diferentes entre si, apesar de até recentemente ter sido a perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional relacionada, indevidamente, com as tabelas referentes ao trauma acústico e situação similar. Portanto as situações do Quadro II do Anexo III, do Decreto no 2.172/97, jamais poderiam ser aplicados aos casos de perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional, somente sendo aplicáveis aos casos de trauma acústico ou situação similar
As situações que representam somente redução da capacidade auditiva não se enquadram nos requisitos de concessão de auxílio-acidente (seqüela com redução da capacidade laborativa), exceto nas situações em que o exercício da atividade requeira a integridade total da acuidade auditiva. Aqui salientamos que a alteração do audiograma com diagnóstico de perda auditiva (acuidade auditiva) não significa necessariamente redução da capacidade auditiva. Entende-se que em todos os casos de incapacidade funcional (redução da capacidade auditiva sem repercussão para a sua atividade/função ou o simples diagnóstico de perda auditiva neurossensorial), se constatada, configura um estado de alteração não indenizável dentro da legislação previdenciária.
Como já visto, para concessão do auxílio-acidente na perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional, é necessário que haja uma seqüela anatômica e funcional com redução da capacidade auditiva ou outra sintomatologia que reduza a capacidade laborativa para a atividade habitual. Entende-se que a atividade habitual é o principal parâmetro para a decisão se a perda auditiva com redução da capacidade auditiva e outros possíveis sintomas seqüelares (permanentes) reduzem a capacidade laborativa do examinado em particular. Como se observa, não é a perda da capacidade auditiva que determina a incapacidade ou o direito ao auxílio-acidente. Por isso, enfatiza-se que no caso da perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional as tabelas e cálculos de perda auditiva (acuidade auditiva), isoladamente, são inúteis sob o ponto de vista de benefícios previdenciários por incapacidade, devendo cada caso ser analisado individualmente.
A título de exemplificação, citamos dois profissionais: o mandrilador e o ajudante geral.
No caso do mandrilador, a perda auditiva, por si só, pode nem sequer conduzir à redução da capacidade auditiva e muito menos à incapacidade laborativa e tampouco representa seqüela com redução desta capacidade laborativa, portanto não indenizável por não se enquadrar no conceito de auxílio-acidente, e a mudança de função não decorre da seqüela, mas sim para proteção de sua saúde (prevenção/não agravamento, visto que o nível de pressão sonora elevado é inerente à sua função).
No caso do ajudante geral, a perda auditiva igualmente não conduz à incapacidade para o seu trabalho e nem à redução da capacidade laborativa para a sua função e como a fonte de nível de pressão sonora elevada não é inerente a sua função, mas ao meio ambiente, sequer requer
mudança de função/atividade e sim, simplesmente, uma mudança ambiental ou outra medida para sua proteção (prevenção/não agravamento), portanto, não indenizável por não se enquadrar no conceito de auxílio-acidente.
No caso de um trabalhador cuja atividade/função requer capacidade auditiva íntegra ou outro, cuja atividade/função requer plena discriminação da fala, a não manutenção destas condições auditivas acarretam, no mínimo, um maior esforço para o desempenho de suas atividades, significando uma redução real de sua capacidade laborativa, fazendo estes jus à concessão de auxílio-acidente; embora fique difícil justificar como adquiriu a perda auditiva em tal função. De fato, como inicialmente foi chamada a atenção, são raros os casos de incapacidade laborativa nos casos de perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional, portanto justificando, excepcionalíssima exceção, a concessão de auxílio-acidente.
É importante lembrar que a seqüela indenizável refere-se ao segurado, nunca cabendo a concessão do auxílio-acidente pela inadequação do ambiente/posto de trabalho, cuja correção é obrigação da empresa, devendo ocorrer, preventivamente, até mesmo a readaptação de atividade/mudança de função, se necessária, para a devida proteção da saúde do trabalhador e adequação do trabalho ao homem, princípio basilar em Medicina do Trabalho.
Nota: 1- Em todos os casos de cessação do auxílio-doença acidentário de perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional, será necessário, além da CREM, o encaminhamento de uma notificação à empresa, com a recomendação de acompanhamento do segurado com vistas à não reexposição às mesmas condições de trabalho, isto é, sem correção dos fatores de risco desencadeantes, evitando-se assim o agravamento do quadro, pois é da responsabilidade da empresa a tomada das medidas preventivas, inclusive com readaptação de função quando necessária. Essas medidas preventivas devem ser tomadas, independentemente da concessão de benefícios previdenciários, por exemplo naqueles casos de emissão de CAT’s de simples notificação (E 90 e E 99).
2- Havendo ou não o nexo técnico, e havendo ou não incapacidade laborativa, impõe-se que o examinado seja colocado em um Programa de Conservação Auditiva sempre que forem detectadas alterações auditivas compatíveis com o nível de pressão sonora elevado, ou for um indivíduo de alto risco, como aqueles que fazem uso de drogas ototóxicas, sendo necessária reavaliação posterior pelo serviço médico responsável (assistencial ou da empresa). Caso haja progressão na lesão neurossensorial, apesar das medidas tomadas, deve o médico do trabalho da empresa reavaliar o Programa de Conservação Auditiva e proceder a emissão da CAT em reabertura.
3- No caso de reabertura da CAT referente a segurado que já tenha cumprido ou não programa junto à RP, o fato deverá ser obrigatoriamente analisado pelo perito Supervisor que verificará se existe justificativa para o agravamento ou recidiva do quadro clínico incapacitante, concluindo o caso após vistoria do posto de trabalho, para fins de fiscalização do efetivo cumprimento das recomendações constantes dos itens anteriores.
2.5. Aposentadoria Acidentária (E-92 - APAT)
Somente para os casos irrecuperáveis e com incapacidade para todo e qualquer tipo de trabalho (omniprofissional), sendo rara esta ocorrência nos casos de perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional, e quando se apresenta, deve-se mais a coexistência de manifestações extra-auditivas incapacitantes e irreversíveis do que à própria perda auditiva ou em casos cuja atividade/função exige capacidade auditiva íntegra ou discriminação da fala e sem possibilidades de reabilitação profissional.
3. Do Encaminhamento à Reabilitação Profissional (rp)
Todos os casos de concessão de benefícios por incapacidade laborativa deverão ser encaminhados à RP, no exame inicial (Ax-1), através do preenchimento da Guia de Encaminhamento à Reabilitação Profissional - GERP com todos os dados disponíveis sobre o segurado, estudo profissiográfico e condições de trabalho, visando ao futuro retorno e gestões junto à empresa, objetivando correção do posto de trabalho ou readaptação de atividade/função, podendo constituir-se na análise inicial para um possível e futuro programa de reabilitação profissional naqueles casos em que a perícia médica ratificar a sua necessidade.
O cumprimento de Programa de Reabilitação Profissional deverá obedecer a existência de seqüela com redução da capacidade laborativa e exige mudança profissional naqueles casos em que a perícia médica ratificar a sua necessidade devido a seqüelas com redução de capacidade laborativa e exigência de mudança de profissão.
3.1. Do Retorno da Reabilitação Profissional
3.1.1. Após conclusão da análise inicial pela Reabilitação Profissional, com o segurado retornando periodicamente à perícia médica nas DCI’s programadas, a Perícia Médica de posse deste relatório, concluirá pela cessação do benefício em data oportuna, o que poderá ocorrer com ou sem a ratificação da necessidade de cumprimento do Programa de Reabilitação Profissional.
3.1.2. No caso de reabertura da CAT referente a segurado que já cumpriu programa junto à RP, o caso deverá ser obrigatoriamente analisado pelo perito supervisor que verificará, frente à função para a qual foi reabilitado, se existe justificativa para o agravamento ou recidiva do quadro clínico incapacitante, concluindo o caso após vistoria do posto de trabalho para fins de fiscalização do efetivo cumprimento das recomendações constantes do benefício anterior, quando houver. Concluído pela reabertura do acidente de trabalho, o caso deverá ter o encaminhamento de rotina.
4. Notificação dos Casos para Fins de Fiscalização
A perícia médica enviará mensalmente à DRT, para fins de prevenção e fiscalização, relação dos segurados com diagnóstico de perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional concluído, isto é, com benefícios concedidos (casos iniciais e recidivas), com as respectivas empresas e funções.
5. Das Ações Regressivas
Quando da ocorrência de agravamento da perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional com conseqüente reabertura do benefício acidentário ou constatação de não cumprimento das recomendações da cessação do benefício ou reexposição do segurado ao mesmo risco desencadeante da perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional, ou pela persistência dos riscos, ou constatado um posto de trabalho conduzindo a reiterados casos de perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora Ocupacional, a Procuradoria do INSS será informada por meio de relatório circunstanciado sobre a ocorrência para que se adote as providências legais cabíveis.
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